<!DOCTYPE html>
<html>
<head>
	<title>Lembar Kontrol IDAM</title>
</head>
<body onLoad="window.print();">
	<table width="720px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr>
			<td colspan="2" align="center"><h3 style="margin:0px;">DAFTAR LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN</h3></td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2" align="center"><h3 style="margin:0px;"><u>LAIK HYGIENE DEPO AIR MINUM KOTA BONTANG</u></h3></td>
		</tr>
		<tr>
			<td width="200px">&nbsp;</td>
			<td>&nbsp;</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Nama Pemohon</td>
			<td>: asd</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Nama Sarana</td>
			<td>: 9</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Alamat</td>
			<td>: 7</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>No Telepon</td>
			<td>: asd</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Jenis Permohonan</td>
			<td>: PERPANJANGAN</td>
		</tr>
	</table>
	<br><br>
	<table width="720px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr>
			<td colspan="3"><b>DAFTAR LAMPIRAN</b></td>
			<td colspan="3"><b>KET</b></td>
		</tr>
				<tr>
			<td valign="top">1</td>
			<td>Permohonan ke Kepala Dinas Kesehatan Kota Bontang</td>
			<td valign="top">: TIDAK ADA</td>
			<td>3</td>
		</tr>
				<tr>
			<td valign="top">2</td>
			<td>Denah Lokasi Tempat Usaha</td>
			<td valign="top">: TIDAK ADA</td>
			<td>3</td>
		</tr>
				<tr>
			<td valign="top">3</td>
			<td>Fotocopy KTP Pemohon</td>
			<td valign="top">: TIDAK ADA</td>
			<td>3</td>
		</tr>
				<tr>
			<td valign="top">4</td>
			<td>Surat Pernyataan dan Penunjukkan Sebagai Penanggung Jawab</td>
			<td valign="top">: TIDAK ADA</td>
			<td>3</td>
		</tr>
				<tr>
			<td valign="top">5</td>
			<td>Fotocopy Sertifikat/Ijazah tenaga kerja yang memiliki pengetahuan penyehatan/Hygiene Ssanitasi Makanan</td>
			<td valign="top">: TIDAK ADA</td>
			<td>3</td>
		</tr>
				<tr>
			<td valign="top">6</td>
			<td>Rekomendasi Dari Assosiasi Rumah Makan/Restoran (Bila Ada)</td>
			<td valign="top">: TIDAK ADA</td>
			<td>33</td>
		</tr>
				<tr>
			<td valign="top">7</td>
			<td>KIR Kesehatan Karyawan / Surat Keterangan Sehat</td>
			<td valign="top">: TIDAK ADA</td>
			<td></td>
		</tr>
				<tr>
			<td valign="top">8</td>
			<td>Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantuan Lingkungan Hidup (SPPLH) Dinas Lingkungan Hidup</td>
			<td valign="top">: TIDAK ADA</td>
			<td></td>
		</tr>
				<tr>
			<td valign="top">9</td>
			<td>Pas Photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar</td>
			<td valign="top">: TIDAK ADA</td>
			<td></td>
		</tr>
				<tr>
			<td width="20px">&nbsp;</td>
			<td width="350px">&nbsp;</td>
			<td width="100px">&nbsp;</td>
			<td width="150px">&nbsp;</td>
		</tr>
	</table>
	<table width="720px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr>
			<td width="220px">&nbsp;</td>
			<td width="100px">&nbsp;</td>
			<td width="150px">&nbsp;</td>
			<td width="70px">&nbsp;</td>
			<td width="180px">&nbsp;</td>
		</tr>
				<tr>
			<td colspan="5"><b>Kolom ini diisi oleh petugas :</b></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Penerimaan Berkas Permohonan</td>
			<td>: Tanggal</td>
			<td>: 23-12-2013</td>
			<td>Oleh</td>
			<td>: 23</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kelengkapan Berkas</td>
			<td colspan="4">: LENGKAP</td>
		</tr>
						<tr>
			<td>Berita Acara Pemeriksaan</td>
			<td>: Nomor</td>
			<td>: 23</td>
			<td>Tanggal</td>
			<td>: 13-12-2013</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Keputusan</td>
			<td colspan="4">: DISETUJUI</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Keterangan</td>
			<td colspan="4">: 23</td>
		</tr>
			</table>
</body>
</html>